インフルエンザ薬の予防投与
(自費診療)

同意書について

未成年（18歳未満）の方は、下記の同意書をダウンロードして2部両面印刷し、保護者の署名をご記入いただいてください。
そのうち 1部をクリニックへご持参いただき、もう1部は 患者さま控えとしてご家庭で保管をお願いいたします。
18歳以上の方は、予約後のWeb問診内に同意書の記入があるため、内容をご確認のうえご本人による電子署名をお願いいたします。

ご注意

お体の小さいお子様および体重が40kgに満たない方は処方量の調整が必要になるため、予防投与の適応外とさせていただくことがありますのでご容赦ください。